希望アカウント*

※半角英数で4～20文字以内で入力

パスワード* 

※半角英数で8～20文字以内で入力

パスワード確認* 

※半角英数で8～20文字以内で入力

氏名* 

※全角で60文字以内で入力

氏名カナ* 

※全角カタカナで60文字以内で入力

メールアドレス* 

※半角文字で60文字以内で入力
※パソコンのメールアドレスを入力

性別

－男性女性

誕生年（西暦）* 

※半角数字で4桁で入力（例：「1974」）

都道府県* 

※全角で60文字以内で入力（例：「宮城県」）

市区町村

※全角で60文字以内で入力（例：「仙台市青葉区」）

字番地、建物名など

※全角で60文字以内で入力（例：「一番町２丁目5-15　共栄一番町ビル3F」）

電話番号

※市外局番からハイフン（-）で区切って半角数字で入力 （例：「022-213-4485」）

ＦＡＸ番号

※市外局番からハイフン（-）で区切って半角数字で入力 （例：022-213-4485）

職業* 

※全角で60文字以内で入力 （例：「販売員」「事務職」「学生」「主婦」など）